Cobros con tabla ilegal: Justicia obliga a isapre Vida Tres a indemnizar por incumplir contrato de salud

El Decimoséptimo Juzgado Civil de Santiago acogió parcialmente la demanda interpuesta y condenó la isapre Vida Tres SA al pago de una indemnización de 66,024 UF, aproximadamente $2.579.915, por concepto de daño emergente, tras haber subido el plan de salud de un afiliado utilizando una tabla de factores de riesgo que había sido derogada.

En el fallo (causa rol 12.902-2022), la magistrada Rocío Pérez Gamboa estableció que la isapre incurrió en incumplimiento de contrato de salud suscrito con el demandante, por lo que deberá además indemnizarlo por concepto de lucro cesante, cuyo monto deberá ser determinado sobre cada una de las 21 cotizaciones pagadas en exceso.

El demandante P.A.O. se encuentra afiliado a Isapre Vidra Tres, desde el 01 de octubre de 1993, fecha en la cual suscribió un contrato de salud previsional y formulario único de notificación, que dio inicio a la relación contractual que mantiene con la empresa demandada hasta la fecha.

Sin embargo, señaló que durante la vigencia de dicha afiliación previsional, el contrato de salud ha sido objeto de sucesivas convenciones modificatorias, as como adecuaciones realizadas por la isapre a la luz de la normativa vigente, materializadas mediante la emisión y suscripción de sucesivos Formularios Únicos de Notificación ( FUN), en los cuales han ido modificando precios, planes, beneficiarios y otros elementos del contrato de salud previsional.

Asimismo, la Isapre Vida Tres calculó y cobró el precio final del plan de salud PICASSO PRO, que actualmente tienen contratado el cliente P.A.O. de 68 años, mediante la multiplicación del precio base de dicho plan, ascendente a UF 3,144 por una tabla de factores de riesgo, que fue aplicada al afiliado, en función de su edad y sexo cuya suma total ha sido de 2,100, lo cual determina un precio final de 6,602 UF, excluyendo GES y beneficios adicionales.

Sin embargo, dicha tabla fue derogada del ordenamiento jurídico nacional mediante una sentencia emitida por el Tribunal Constitucional, en agosto de 2010.

El representante legal de P.A.O: indicó que el empleo arbitrario e ilegal de este instrumento en su contra por parte de la Isapre, da sustento a la acción indemnizatoria.

Justicia obliga a isapre Vida Tres a pagar indemnización

Tras evaluar los antecedentes del caso, el tribunal determinó que indudablemente, «es un acto arbitrario y contrario al ordenamiento jurídico vigente que las isapres aumentaran el precio final del contrato de salud por aplicación de una tabla de factores cuyos parámetros de elaboración contenidos en los números 1° al 4° del actual artículo 199 del DFL N°1 del Minsal, fueron derogados mediante juicio de inconstitucionalidad por el Tribunal Constitucional».

De acuerdo con la resolución a derogación de la tabla de factores de riesgo, «estipuladas con arreglo a normas de los numerales 1° a 4° del artículo 199 por parte del Tribunal Constitucional, devino en una obligación de no hacer para las instituciones de Salud Previsional, a las que se le había impuesto un deber de abstención de aumentar el precio final del contrato de salud mediante la aplicación de la referida tabla de factores. Por consiguiente, si en el momento de ejercer su facultad de revisar los contratos, aplicaban la tabla de factores derogada en el aumento del precio final del plan, la Institución de Salud Previsional incurrió en contravención de la obligación de no hacer estatuida, siendo responsables por su incumplimiento».

“Que, en el caso concreto y examinando el formulario único de notificación acompañado por el actor y no objetado por la demandada, se encuentra acreditado que en agosto de 2019 el precio a pagar por parte del actor ascendía a 7,232 UF, por el plan de salud PICASSO PRO. Así, es un hecho acreditado que Isapre Vida Tres aplicó la tabla de factores de riesgo incorporada originalmente a dicho contrato de salud y que en virtud de la sentencia rol N°1710-10-INC del Tribunal Constitucional, se encontraba derogada y proscrita en su aplicación”, añadió.

El Decimoséptimo Juzgado Civil de Santiago indicó que la isapre al momento de contestar la demanda, reconoció que no adecuó el plan de salud según lo ordenado por la Corte de Apelaciones de Valparaíso.

Para el tribunal: “En ese sentido, queda de manifiesto que la demanda ha actuado fuera de los límites que le reconoce el ordenamiento jurídico al seguir aplicando la tabla de factores derogada”.

“Que, conforme a lo anterior, establecida la contravención al orden público, no cabe más que declarar que la demandada ha incurrido en incumplimiento al contrato de salud sublite, no siendo efectivas sus alegaciones tendientes a sostener que ha cumplido toda la normativa legal, administrativa y contractual vigente. En consecuencia, su actuar se califica como culpable, debiendo en consecuencia ser responsable de los perjuicios imputables a dicha ilicitud”, concluyó.

Por tanto, el tribunal resolvió:
“I.- Que se acoge parcialmente la demanda de fecha 21 de noviembre de 2022, rectificada el 23 de enero de 2023, solo en cuanto se declara que la demandada Isapre Vida Tres S.A. incurrió en incumplimiento al contrato de salud dirigido, suscrito con el demandante P.A.O., y en consecuencia, se condena a la demandada a pagar a la demandante indemnización de perjuicios por daño emergente por la suma de UF 66,024 en su equivalente en pesos a la fecha de su pago efectivo y a título de lucro cesante los intereses corrientes calculados en la forma indicada en el motivo 28°, conforme a la liquidación que se practicará en la etapa procesal correspondiente;
II.- Que se rechaza lo pedido por concepto de daño moral.
III.- Que cada parte soportará sus costas”.