miércoles, julio 8, 2020

Dr. Pedemonte: “Prevenir es mejor que curar”

Por el Dr. Oneglio Pedemonte Villablanca: Pdte. Fundación Dr. Jorge Kaplan Meyer; Docente Universidad de Valparaíso; Jefe Unidad de Paciente Crítico Cardiovascular Hospital Dr. Gustavo Fricke

«Una onza de prevención vale tanto como una libra de curación». Benjamín Franklin

Tras mi reciente artículo “Reflexiones sobre la feroz pandemia que afecta a Chile” publicado en este mismo medio, intento ahora analizar algunos aspectos médicos sobre la prevención que contribuyan a manejar esta gravísima crisis con el único objetivo de poder evitar, disminuir o controlar el daño a los pacientes y los trabajadores de la salud expuesto al contagio del Covid-19.

Uno de los aspectos relevantes de la pandemia es que el perfil epidemiológico característico del hemisferio norte (tipo campana), definitivamente, no se está dando y nadie -ni siquiera el actual Ministro- se atreve aventurar un pronóstico; lisa y llanamente porque estamos en otro hemisferio en que el invierno recién comienza, periodo en que todos los virus circulan con mayor intensidad y producen mayores descalabros. Por lo tanto, la duración de la pandemia es incierta y sin duda, será más larga que en otras latitudes. Según esto, los esfuerzos que algunos hacen en señalar que la tasa de letalidad es muy baja en Chile son inútiles, porque aunque ésta probablemente no subirá mucho, la extensión de la pandemia sí implicará más muertes y más daño a la salud de nuestra población, y esto nos obliga como imperativo central, hacer cada día más test diagnósticos, pues lo que realmente importa es evitar el colapso hospitalario.

Cuando hablamos de prevención de enfermedades o condición sanitaria, sea primaria o secundaria, siempre ponemos en la balanza el costo beneficio de las medidas. En caso de las estrategias farmacológicas, sabemos incluso que éstas pueden producir efectos indeseados en las personas, los cuales pueden impactar en la salud de ellas e incluso acortar su vida (aspirina para la enfermedad coronaria; tratamientos hormonales para la menopausia, estatinas para la dislipidemia, etc). Se han realizado muchos estudios acerca de esto, algunos son concluyentes, otros no tanto.

Por otro lado, una pandemia es una situación de crisis universal extrema, más aún cuando se produce por un virus desconocido, de expansión veloz y altamente contagiante. La única manera de actuar preventivamente es recurrir a las ciencias básicas, a las personas que han trabajado muchos años en manejo de pandemias, en la experiencia clínica de los tratantes de estos pacientes y en el criterio o juicio en la toma de decisiones cruciales.

Subrayo el concepto de prevención en la condición sanitaria actual, a fin de cumplir los objetivos de disminuir las hospitalizaciones, el uso de cuidados intensivos, y procurar una más corta y mejor recuperación de la enfermedad.

Medidas no farmacológicas

Son aquellas ampliamente conocidas pero nunca tan bien difundidas relacionadas con el lavado de manos, el distanciamiento físico, el aislamiento de los casos positivos o sospechosos, y sobretodo el uso de mascarillas en todo lugar, especialmente en aglomeraciones, hacinamientos, incluso en los lugares de confinamiento total. Hay otras medidas preventivas relacionadas con una mirada más holística al tema, varias de ellas ya las implementamos en nuestra Fundación (www.fundacionkaplan.cl), pero ahora me centraré principalmente en un capítulo delicado, complejo, crítico y a la vez crucial, que corresponde a las medidas farmacológicas orientadas a evitar un catastrófico círculo vicioso de: colapso – morbilidad – mortalidad – mayor colapso; y en su lugar, transitar hacia un círculo virtuoso de: detección – aislamiento- tratamiento precoz – evitar el colapso hospitalario – disminuir la tasa de contagio.

Medidas Farmacológica preventivas

A los pacientes

La medicina basada en la evidencia fue impuesta en la práctica médica en los años 80.

Los estudios de mayor jerarquía del tipo doble ciego, randomizados, multicéntricos y/o multi étnicos se realizan para concluir que un medicamento es eficaz en tratar eficientemente una enfermedad. Estos estudios se llevan a cabo en un lapso de tiempo que fluctúa entre 3 a 5 años, antes de ser concluyentes y pasen a formar parte de la evidencia científica.

En esta pandemia, al no haber tiempo para estudios a largo plazo, recurrimos al consejo de expertos, en teoría de menor rango para la medicina basada en la evidencia, pero no por esto menos importante, especialmente, cuando provienen de especialistas directamente involucrados en el manejo de los pacientes. Ellos pueden percibir mejor el mundo real, pues en un sentido profundo, la medicina sigue siendo un arte.

A continuación, presentaré brevemente a tres especialistas del primer mundo y sus propuestas, las cuales han tenido éxito en evitar que los pacientes contagiados lleguen a fase crítica y colpasen el sistema hospitalario.

Didier Raoult (1952): profesor francés, infectólogo, experto en virus, actualmente jefe del centro hospitalario de enfermedades infecciosas de Francia (Marsella), el más grande de ese país, donde trabajan más de 80 investigadores, con una producción científica superior a 200 trabajos en revista indexadas cada año. Ganador de máximas distinciones científicas francesas.

Christian Perrone ( 1954): profesor francés, infectólogo, ex presidente del máximo consejo de salud pública francés, experto mundial de la enfermedad de Lyme, y autor del polémico y crítico libro sobre la pandemia “Covid 19: La unión sagrada de la incompetencia y la arrogancia”.

Philip Carlucci: especialista en Lupus de la Escuela de Medicina de Grossman de Nueva York, asociado a la cátedra del profesor Joseph Raihmian; infectólogo de la misma institución. Los estudios de Carlucci dan sustento científico al reconocido médico de familia americano Zev Zelenko, quien recientemente enviara un mensaje al gobierno de Chile (youtu.be/qagUMpTfjLo). Él y su equipo han tratado a miles de pacientes Covid-19, en la etapa prehospitalaria en el condado de Monroe (New York,USA).

Lo que estos expertos pregonan es que todo paciente con covid-19 con síntomas moderados o graves en el comienzo de la enfermedad, deben ser tratados precozmente, (al iniciar los síntomas), por un médico general o especialista con el fin que no lleguen a etapas tardías y complejas que provoquen un severo impacto en los servicios de urgencias y en las UCI.

Esta propuesta difiere mucho de la que el Ministerio de Salud de Chile (Minsal) y la elite científica de la capital han impuesto hasta ahora en cuanto al manejo farmacológico, el cual está enfocado en hacerse cargo del paciente en la fase hospitalaria y no en la prehospitalaria (salud primaria). En el sitio web del Minsal aparece que el tratamiento del covid-19 es básicamente sintomático y se llama a consultar a un servicio de urgencia si los pacientes, aparte de los síntomas del resfrío o gripe, tienen dificultad para respirar.

La estrategia de manejo precoz está siempre acompañada de testeos de PCR masivos con el objetivo de diagnosticar rápidamente (<24 horas), tratar precozmente y aislar oportunamente.

El tratamiento farmacológico comprende el uso precoz de Hidroxicloroquina (HDQ), Azitromicina o Doxiciclina y algunos agregaron Zinc.

La acción antiviral de la cloroquina (1934) y su derivado la HDQ (2008) data de hace muchos años. Ya en 1983 Shibata, describe su acción en la Influenza, y Vincent el 2005 lo utiliza para la pandemia SARS, años más tarde. Su mecanismo es vastamente conocido.

La azitromicina es un antibiótico inmuno modulador descubierto en los años 80 con propiedades antivirales descrita por Gielen el 2010.

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La doxiciclina antibiótico de la familia de las Tetraciclinas, que forma parte del arsenal farmacológico de los años 60 en adelante. Sus efectos inmonumoduladores y antivirales fueron demostrado por Rothan el 2014.

El zinc se usa por sus efectos antivirales basado en los estudios de Velthuis el 2010, para potenciar el efecto de las otras 2 moléculas.

Algunos investigadores, no se sabe con qué objeto, han diabolizado la toxicidad y la seguridad del tratamiento, a pesar que está extremadamente avalada, con protocolos muy conocidos  a través de los años, destinados a millones de dosis y miles de pacientes que la han utilizado para la malaria, el tratamiento del lupus o la artritis reumatoidea.

A la luz de los resultados todo apunta que estos expertos tienen razón. En Marsella (www.mediterranee-infection.com) hicieron más de 100.000 test de PCR, trataron a 3.737 pacientes covid (+) con una mortalidad inferior al 1%. De aquellos tratados de esta manera, solo un menor de 70 años falleció y los demás no tuvieron efectos  secundarios graves. En toda la región de Marsella (2 millones de habitantes) hubo una mortalidad 5 veces menor que en la región de Paris.

En el condado Monroe de Nueva York los pacientes tratados por el Dr. Zev Zelenko tuvieron un 99.7% de sobrevida y las hospitalizaciones se redujeron en un 84%.

A estos casos se suman varios países que desde el inicio manejaron los pacientes de acuerdo al protocolo y la estrategia de Raoult o Zelenko con mortalidades notablemente más bajas, tales como Grecia, Portugal, Rusia, India, Senegal, y partes de Francia, Italia, España y Estados Unidos.

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Lo increíble de todo esto, es que nuestras autoridades y la elite científica han hecho eco a trabajos reportados en revistas mundialmente reconocidas como es el Lancet y el NEJM. Al respecto, el mega estudio publicado el 22 mayo por Mandeev Mehra de Boston de la Universidad de Harvard, derivó en un escándalo mundial llamado “Lancet- gate” por provenir de una Bigdata (Sugisphere), absolutamente fraudulenta. Tanto es así  que la propia revista debió retirar el artículo. También se ha citado un reciente estudio llamado Recovery Trial donde se reporta que a los pacientes tratados con HDQ se les dio una dosis manifiestamente tóxica, 4 veces superior a los de Raoult en la etapa hospitalaria avanzada, resultando una tasa de mortalidad elevadísima. Lo mismo ocurrió con el estudio patrocinado por la propia Organización Mundial de la Salud (OMS) llamado Solidarity, a cuyos pacientes también se les administraban dosis tóxicas de HDQ que por razones poco claras se suspendió.

Es un triste panorama para la investigación médica mundial y también nacional, ya que en nuestro país tampoco aparecen estudios en la fases precoces de la enfermedad y cuando alguien asume la iniciativa es descalificado por el Ministro o las sociedades científicas. Solo veo desesperados esfuerzos recientes de médicos responsables directos de pacientes que para prevenir el desastre intentan usar uno o varios fármacos que a la luz de sus resultados parecen mejorar las condiciones de los pacientes. También están  aquellos médicos (la mayoría) que ilusoriamente propugnan que el complejo y casi siempre tardío manejo ventilatorio y antiinflamatorio hemodinámico, salva muchas vidas, sin tener una mirada holística de la enfermedad que enfrentamos.

Las cifras son alarmantes: cerca de 2500 pacientes menores de 70 años han fallecidos; la tasa de contagio más alta del mundo; las tasas de PCR (+) superan el 30% y los hospitales no dan abasto. Así, el futuro próximo para el país es alarmante.

A los trabajadores de la salud   

En primer lugar, huelga reiterar, aunque sea de perogrullo, que para combatir la pandemia, el recurso humano es muchísimo más importante que las máquinas. Por lo tanto, el foco debiera estar en ellos y no, como hasta ahora, en ventiladores mecánicos, oxigenoterapia de alto flujo o en ECMO, porque sin los trabajadores de la salud en buenas condiciones, no llegaremos a ninguna parte.

Es indispensable para que la cobertura de salud no decaiga, el testeo masivo de los funcionarios, conocer su patrón inmunológico y entregarle todas las facilidades para su cuidado, aislamiento, estimulo, recompensa y acelerar el retorno a la actividad.

Experiencia personal

Tengo 66 años, 35 de ellos dedicado al servicio público. Soy jefe de una Unidad de Paciente Crítico de un hospital público, donde hay alrededor de 100 trabajadores de la salud que hacen turnos, he asistido desde el inicio de la pandemia (120 días) ininterrumpidamente a ver los pacientes y a estar con ellos, y cada día veo a mi equipo más agotado. Sin embargo, admirablemente, todos siguen comprometidos con las labores diarias tratando pacientes Covid y no Covid.

En la búsqueda desesperada de alternativas para controlar el contagio y la enfermedad en el personal sanitario, me ha llamado la atención lo que ha hecho el Ministerio de  Salud de la India (ICMR), el cual estableció un protocolo para sus trabajadores el 23 de marzo de este año, ratificado el 22 de mayo reciente, basado en estudios previos y confirmados recientemente por 2 estudios (uno randomizado y otro observacional). En síntesis, los trabajadores de la salud expuestos a pacientes covid 19 a quienes se le administró HDQ (prevención de la malaria), fueron significativamente menos infectados que los que no lo usaron.

En el estudio observacional solo 1% (45 de 4.300) resultó Covid 19 (+), muy distinto al 10% que llevamos hasta ahora en nuestro hospital. En el caso de los indios ningún paciente llegó a la UCI, en cambio nosotros no podemos contar la misma historia.

Sino le creemos a la India, estemos atento al estudio WHIP Covid-19 desarrollado en los hospitales del consorcio Henry Ford de Detroit, que pronto aparecerán. Ellos están evaluando 2 protocolos: uno parecido a la de la India,y otro de la misma forma como los reumatólogos tratan el lupus.

Muchos me dirán que es irresponsable de mi parte promover esta molécula, para algunos peligrosa o que podría dejar sin cobertura a los pacientes que la reciben masivamente en Chile para su tratamiento de la artritis reumatoidea y el lupus. El primer ministro Kyriakos Mitsotakis de Grecia, aconsejado por el profesor Sotiris Tsiodras, infectólogo responsable de la pandemia en ese país compró en marzo de este año 5 toneladas de hidroxicloroquina. En la actualidad, ellos tienen un total de 190 fallecidos; lo que representa una tasa de 18 muertes por millón de habitantes.  Grecia declaró abierta sus fronteras y está recibiendo a turistas de toda Europa, reactivando rápidamente su economía.

Reflexión final

Este artículo no tiene otro objeto que el de aportar, no desde el escritorio, sino desde el mundo real,  a proponer caminos para superar la angustia que se ve reflejada en números que provocan pavor. Tenemos una tasa de contagio de más de 13.000 personas por millón de habitantes; la mortalidad se empina sobre los 350 por millón y la letalidad va en alza, liderando tristemente todos los rankings del mundo. Nuestra sociedad con desesperanza le pide a las autoridades, al sistema de salud, a los científicos de nuestro país, algo más, que tomen más y mejores decisiones. Como reflexión final puedo afirmar que prevenir será siempre mejor que curar.

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