La vital importancia de una correcta cuarentena: separar a los contagiantes de los susceptibles

Debimos haber aplicado una estrategia de contención inicialmente, cuando la gente volvía de sus vacaciones en Europa, cuarentenando preventivamente a las personas. La inversión habría sido mínima y el control mucho más eficaz.

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Por Aníbal Vivaceta (epidemiólogo), Sebastián Espinoza (bio-estadístico) y Nicolás Schiappacasse (ingeniero biomédico), pertenecientes al colectivo aquihayunproblema.cl y miembros de la Universidad de Valparaíso

La noción de separar a quienes pueden transmitir una enfermedad de quienes podrían contagiarse es muy antigua. Ya en 1377 se establece la primera cuarentena, en Dubrovnik, en la costa croata. Aclaremos desde ya que la medida de cuarentena consiste en encerrar específicamente a las personas que pueden contagiar, por un período conocido y de manera muy estricta. Fijémonos también que esto ocurre varios siglos antes de que se descubrieran los “gérmenes” como trasmisores de la enfermedad. Aun sin este conocimiento, se desarrolló esta eficaz medida.  

Advertimos desde ya que esta medida es muy distinta del confinamiento colectivo, llamado en inglés “lock down”, que acá ha sido denominado “cuarentena masiva”, “cuarentena dinámica” y una serie de nombres creativos para una medida que consiste en lo contrario: encerrar a la gran cantidad de personas que se podrían enfermar, los llamados susceptibles. El planteamiento aquí es distinto, dado que no podemos garantizar el aislamiento total. Muchas cosas en una ciudad deben seguir funcionando, incluso con la mejor buena voluntad y adherencia. Por ello, no se puede establecer un plazo fijo. La trasmisión que se mantiene, obliga a decidir el levantamiento de la medida basándose en un eventual enlentecimiento de la velocidad de transmisión. Digamos que en Wuhan, la zona donde se originó la Covid-19, un estudio epidemiológico detallado mostró que, al estar confinada masivamente la gente en sus casas, 80% de los “clusters” (los grupos de casos con relación epidemiológica) se produjeron dentro de los domicilios. Hay que pensárselo con calma.

Ante la necesidad de mantener el comercio, también hace varios siglos, la próspera ciudad-Estado de Venecia desarrolla una medida complementaria a la cuarentena: los cordones sanitarios. El sentido de estos es claro: proteger una zona que no tiene la enfermedad de la entrada de esta a partir de las personas o los productos que ingresan. Por supuesto, no tiene sentido hacer cordones en lugares como la Avenida España en Valparaíso, separando simbólicamente dos ciudades densamente unidas, que en el momento de aplicarlo tenían la misma incidencia; y menos aún, basar el filtro en la toma de temperatura. Unas 4 a 5 de cada 10 personas con síntomas, tienen fiebre, lo que sumando los asintomáticos reduce la efectividad a que se detecta, con suerte, unas 3 de cada 10 personas que podrían contagiar y pasan por el control. De hecho, la mitad de las personas que se fueran a hospitalizar por síntomas de Covid, no serían detectadas si el criterio fuera la fiebre.

Foto: web/referencial.

La cuarentena y los cordones sanitarios han tenido mucho tiempo para demostrar su efectividad en el control de enfermedades con potencial pandémico. Por supuesto, cuando se adoptan esas medidas, hay que prestar atención a la máxima protección de derechos de las personas sometidas a ellas, y en el caso de las cuarentenas, a la viabilidad en términos de subsistencia. 

El caso del confinamiento masivo es distinto. La experiencia es mucho menor. De hecho, los más viejos podemos imaginar fácilmente las limitaciones que podría tener el teletrabajo en tiempos pre-Internet. Eso implica, también, que no se ha podido verificar su efectividad con mucha acuciosidad. Mal que mal, ejemplos que se suelen citar, como el control del SARS en Guandong, van asociados a una medida de por sí conocidamente efectiva: las reales cuarentenas, aquellas que aíslan a quienes pueden contagiar. Por ello, no es posible asignar dicho éxito a los confinamientos masivos. Sabemos sí que, en esos casos, el confinamiento masivo -encerrar a todas las personas que se podrían contagiar- lo que ha permitido es dar una tregua para intentar poner al día la búsqueda y cuarentena de casos y sus contactos que se sospecha que puedan haber adquirido la enfermedad. 

Sabemos también que gran parte de la evidencia corresponde a modelos matemáticos, que simulan el efecto de esta medida. Un primer problema de estos modelos es que operan cargando un sistema de ecuaciones llamado SEIR, al que, simplificando, le decimos: “El impacto de mis medidas sobre tal variable será en tanto por ciento”. Esa suposición de impacto es bastante arbitraria, aunque se trate de hacer de manera prolija. El problema es que pequeñas variaciones en los datos de entrada pueden producir enormes variaciones en las estimaciones. Nada garantiza que si hago un decreto para que la gente se confine prolongadamente en casa, el efecto sea de una determinada magnitud. Esto es en buena medida lo que confiesa el ministro de Salud, Jaime Mañalich, cuando admite haberse seducido por esos gráficos y su falsa sensación de seguridad.

El segundo problema, y mayor incluso, es que aun considerando la falibilidad de dichos modelos, ya en marzo el Imperial College de Londres había advertido que la estrategia de “aplanar la curva” -una de cuyas bases es el confinamiento colectivo- no resultaría eficaz para mantener la demanda de camas críticas controlada, ni en Inglaterra ni en Estados Unidos. Incluso el modelo matemático aplicado a la situación descartaba esa opción como capaz de evitar miles de muertes. La medida recomendada era, en cambio, la antigua estrategia de bloquear la enfermedad “envolviendo” a quienes pueden transmitirla: la detección de casos y contactos y su cuarentena. Esto se tradujo a un lenguaje más comprensible en el famoso artículo de “El martillo y la danza” de Tomás Pueyo, leído millones de veces a esta altura. La estrategia de “cuarentenas masivas” promovida por el Gobierno se mostraba fallida aunque se hubiera podido aplicar bien.  

Foto: Ministerio de Salud

Debimos haber aplicado una estrategia de contención inicialmente, cuando la gente volvía de sus vacaciones en Europa, cuarentenando preventivamente a las personas. La inversión habría sido mínima y el control mucho más eficaz. Al inicio de la detección de casos en el sector oriente de Santiago, se debió haber cuarentenado estrictamente a quienes daban positivo y a sus contactos, evitando también que contagiaran a sus jardineros, a sus trabajadoras de casa particular. Nada de eso se hizo y el resultado nos está pasando la cuenta. Se optó, en cambio, por encerrar a grandes porciones de la población, al conjunto de la región más grande del país.   

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Porque aquí interviene otro factor relevante: la brutal inequidad chilena, que hace impracticable, para la gran mayoría de la población, incluso confinamientos por plazos de un par de semanas. Marco Kremerman, de Fundación Sol, estimaba al inicio de la crisis que al menos 80% de la masa laboral no tenía condiciones para adherir al #QuédateEnCasa. No solo es una medida poco eficaz en su forma de aplicación teórica, ideal, sino que su implementación en la vida real dista mucho de ese ideal, con miles de personas obligadas por su situación a desplazarse diariamente mucho más allá de lo que dice el cálculo.

Cuando las autoridades locales, y mucha otra gente, piden tan acaloradamente medidas de confinamiento colectivo impuestas con una perspectiva cada vez más policial, debieran considerar detenidamente la situación de la Región Metropolitana. A pesar de un período prolongado de duro confinamiento para millones de personas, se mantienen aún con la velocidad de propagación más rápida del país. ¿Es tan evidente que la respuesta es “apretar un poco más las esposas”? No nos parece.

Por otro lado, es posible constatar el abandono del seguimiento de casos y contactos, tanto en infinidad de situaciones relatadas en redes sociales y medios de prensa, como en las cifras de seguimiento de casos importados y de origen de contagio, hasta que el Gobierno dejó de informarlas (29 de marzo y 20 de abril, respectivamente). En ese momento, había miles de personas potencialmente contagiosas circulando y sin supervisión de su cuarentena preventiva. La tozudez en mantener la vigilancia de esos casos solo en manos de equipos de las Seremis, sin incorporar a los Cesfam, Cecosf y toda la red de Atención Primaria, muestra la incapacidad de entender cómo aumentan las necesidades ante un crecimiento exponencial de casos. 

¿Qué medidas tomar, entonces?

Lo primero es reconocer que la epidemia no es un gráfico, sino que una enfermedad que se transmite en redes de personas, y por tanto actuar a ese nivel. 

Para ello, implementar un sistema viable de detección y cuarentena para quienes se confirma como infectados por el virus, pero también cuarentena para quienes sean sospechosos y no se puedan confirmar o descartar a tiempo. No basta con ordenarlo. Hay que hacerlo viable. La salida de la gente a residencias sanitarias debe estar acompañada de medidas que la incentiven a que se declare enferma cuando lo está: condiciones adecuadas para la familia y residencias dignas para quienes se recluyen. Respecto a esto último, es más fácil de supervisar y controlar sanitariamente una red de pequeños hostales, a través de la Atención Primaria, y no grandes concentraciones de personas, que amplifican el riesgo tanto sanitario como de convivencia. Esto permitiría, además, reactivar un sector económico muy golpeado. 

Si bien el ideal es cuarentenar con un diagnóstico preciso, esto no será posible, menos aún en una situación donde el 60 al 80% más pobre tiene un mucho menor acceso a exámenes, lo que ha empeorado con el tiempo, a pesar del crecimiento general en el número, y donde los exámenes están demorando fácilmente una semana. 

Sin intensificar esta estrategia de búsqueda y cuarentena de quienes pueden contagiar, la mantención de un sistema de confinamiento prolongado se transforma en una especie de experimento: ¿Qué ocurre cuando dejo de lado la cuarentena, como medida probadamente eficaz, y la reemplazo por el confinamiento prolongado (con la rigurosidad que permite la vida real) de casi la mitad del país, sin plazo fijo y con precarios medios de subsistencia? Sin duda será un gran aprendizaje para futuras generaciones, no solo en Chile, pero no estamos seguros de que sería autorizado por algún comité de ética. 

Debe, entonces, evaluarse desapasionadamente qué utilidad real tiene el confinamiento que se está llevando a cabo, y cómo reemplazarlo por medidas de restricción voluntaria de movimientos, basadas en la solidaridad, la ayuda mutua y la real situación de vida de las personas. Para ello, una Mesa Social debe incorporar no solo a las cúpulas que viven en el mismo mundo que las autoridades, sino a quienes van a sufrir las medidas: trabajadores del transporte, pequeño comercio, obreros, trabajadoras de casas particulares. Nadie que gane un sueldo de millones imagina tan fácilmente cómo se vive una medida de restricción de manera viable.

También es necesario dejar de distraer recursos y atención de la gente y los medios en cordones sanitarios sin fundamento epidemiológico. En el mejor de los casos, detectamos a una minoría de quienes pueden contagiar. En otro, un poco peor, una autoridad contagiada que convoca, convierte en contactos de riesgo a quienes interactúan con él. Preferimos no seguir imaginando escenarios peores.

Por contrapartida, dado que cualquier confinamiento masivo implica de todas formas un alto desplazamiento de gente, como hemos visto, y eso no se evita poniendo más patrullas militares -porque nada detiene a una población hambrienta-, debe haber maneras de que la gente pueda efectivamente mantener la higiene de sus manos. Esta es una pieza fundamental en cualquier estrategia de prevención. La gente sale a la calle y no tiene dónde ni cómo cumplir la recomendación de lavárselas. Sin eso, la medida es solo una declaración de buenas intenciones. Sin embargo, es posible implementarlas de manera fácil y con adherencia de la gente, como hemos demostrado en los trabajos junto al Centro Comunitario Las Huaitecas, tanto en los colectivos que acceden al barrio como en los almacenes. 

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